Numéro Inami : Mais que se passe-t-il à Wolu ?

« Numéro INAMI » Cékoiça ?

Le numéro INAMI est le précieux sésame, octroyé par l’institut national d’assurance maladie-invalidité, structure sous la tutelle du ministre des affaires sociales (donc de la santé), qui permet aux médecins de pratiquer la médecine curative. Sans ce numéro, pas de remboursement pour le patient, ce qui est illégal en Belgique. Depuis 1997, le gouvernement fédéral a instauré un « Numerus Clausus ». C’est en fait un quota, qui détermine, chaque année, combien de diplômés en médecine ont droit à ce numéro.

Le gouvernement fédéral  avait à l’époque pris cette décision de limiter le nombre de médecins, car les acteurs du secteur (notamment les syndicats de médecins) estimaient que nous étions dans une situation de pléthore médicale. Trop de médecins sur le marché empêchaient, selon eux, une médecine de qualité car ils avaient moins de contacts avec des patients, donc une expertise moins grande. Il faut bien comprendre que si c’est le fédéral qui gère la planification médicale, c’est par contre les communautés (française et flamande) qui sont en charge de la formation des médecins, au travers des universités financées par les pouvoirs communautaires. L’établissement de quotas au niveau fédéral remettait donc aux communautés la charge de gérer le nombre d’étudiants en formation pour ne pas dépasser ces quotas.

Mais alors que s’est-il passé ? La communauté flamande, soucieuse de respecter les quotas fédéraux, a instauré un examen d’entrée. La communauté française a changé à deux reprises son mode de sélection pour finir par abandonner complètement toute sélection en 2008, suite à des recours au conseil d’état introduits par des étudiants « reçus-collés » (réussite de leur 1ère Bac mais empêchés de continuer à cause de la sélection). Il faut savoir qu’à l’époque, les étudiants et tous les doyens ont manifesté dans la rue pour la suppression de cette sélection.

Quel est le sens du Numerus Clausus aujourd’hui ? Comment sont calculés les quotas ? C’est bien là le problème ! La commission de planification, dépendante du ministère de la santé, doit chaque année remettre un avis au gouvernement pour lui faire part des besoins. Le problème est qu’il n’existe aucun recensement, aucun cadastre fiable pour déterminer combien de médecins sont actuellement actifs et combien de nouveaux médecins seront nécessaires à l’avenir ! Et pourtant… Il y a plus de 10 ans, deux chercheurs en santé publique (dont Vincent Lorant de l’UCL) ont tiré la sonnette d’alarme : Si les quotas restaient en place, on allait tout droit vers une grave pénurie médicale dans notre pays.

Ah bon ? Une pénurie ?

Qu’en est-il aujourd’hui ? Les associations de médecins généralistes crient déjà à cette pénurie. Environ 300 communes belges (dont de nombreuses aussi en Flandre) sont en déficit de généralistes. Il  faut aussi savoir que plus de 40 % des généralistes actuels ont plus de 55 ans. Ceci vous laisse imaginer le désert médical que connaitra notre pays dans quelques années si le pouvoir politique n’autorise pas plus d’étudiants à se former. Autre exemple, Sébastien Willame, étudiant en master 3 à l’UCL et membre d’Action INAMI, a passé des dizaines d’heures cet été à appeler ou à envoyer des mails à plus de 600 services  hospitaliers de la Fédération Wallonie-Bruxelles pour connaitre les délais d’attente s’il désirait un rendez-vous dans leur service. Les chiffres qu’il a pu compiler sont très parlants et ont été repris par divers médias nationaux.

A cette pénurie annoncée et déjà présente, il faut ajouter que la population belge est vieillissante. Le Belge vit en moyenne de plus en plus en longtemps, ce qui va faire exploser le nombre de pathologies chroniques liées à la vieillesse.

En plus de cet allongement de l’espérance de vie, on ne doit pas oublier que le métier de médecin se féminise. Que les femmes (et les hommes !) qui pratiqueront la médecine demain n’aspirent pas forcément à la vie de forçat à laquelle étaient habitués les médecins d’hier. Beaucoup d’entre nous espérons un plus grand équilibre entre notre vie de famille et notre vie professionnelle. Les médecins prônent de plus en plus un meilleur partage du temps de travail, d’où le succès de plus en plus important des maisons médicales. Cela doit aussi être pris en compte par les futures politiques en matière de soins de santé, car gouverner c’est avant tout prévoir !

A qui profite cette pénurie ? 

Depuis que les quotas sont appliqués, la valeur marchande d’un médecin a explosée. Vu qu’il y a moins de médecins, les hôpitaux se battent pour les attirer dans leurs institutions. On comprend aisément quelles institutions pâtissent le plus de cette mesure : les plus fragiles financièrement ! C’est-à-dire les hôpitaux publics, et les petits hôpitaux de première ligne. Ceux-ci, n’arrivant plus à s’aligner sur les contrats proposés par de grosses structures privées et ayant du mal à recruter pour cette raison, n’ont souvent pas beaucoup d’autre choix que de recruter des médecins, moins chers, ailleurs dans l’Union Européenne. Au détriment aussi des pays desquels ces médecins émigrent.

Les seuls à qui cette pénurie peut, dans une certaine mesure, profiter : C’est le portefeuille de certains médecins. Voilà pourquoi l’Absym, un syndicat représentant les spécialistes, continue à faire du lobbying en faveur d’un contingentement.

Un Quota ? En Europe ?

Mais quel est le sens d’un quota appliqué aux étudiants formés en Belgique, alors que nous sommes dans un contexte européen, dans lequel  la libre circulation et le libre établissement des personnes est assuré !? C’est une question majeure qu’il faut se poser ! En effet, n’importe quel médecin reconnu comme tel dans l’union européenne peut venir pratiquer chez nous, et reçoit un numéro INAMI automatiquement sans être assujetti à une quelconque limitation. Il est absurde, dans un pays de l’union européenne comme la Belgique, de sélectionner les étudiants formés avec l’argent du contribuable belge alors même que ceux qui n’ont pas été formés avec notre argent peuvent venir s’y installer librement ! Il n’est nullement question dans notre combat de remettre en cause la libre circulation des médecins, mais plutôt de faire comprendre à notre gouvernement fédéral à quel point c’est illogique et irrationnel, surtout dans un contexte d’austérité, de former cher et vilain des gens chez nous pour qu’ils ne pratiquent pas au bout du compte ou pour qu’ils soient contraints de partir terminer leur formation à l’étranger…

Pourquoi est-ce que l’on ne s’active que maintenant ?

Beaucoup de gens ont prévenu ces derniers mois et années que l’on courait vers un mur : organisations étudiantes (Action INAMI, CIUM,…), doyens, certains politiques,… Il a toutefois fallu que le dossier connaisse en ce début du mois d’octobre 2014 un coup de projecteur soudain pour faire réagir en masse les étudiants.

Le collège des doyens a, au travers d’une carte blanche, annoncé qu’il comptait arrêter le lissage dès cette année. Qu’est-ce que le lissage ? Pour pouvoir avoir une certaine flexibilité sur les cohortes comportant chaque année un nombre variable de diplômés, le gouvernement a autorisé les universités à gérer leur « stock » de numéros sur la période 2008-2018. C’est comme si le gouvernement avait donné de l’argent de poche aux unifs en début de mois et comptait sur elles pour gérer ça en bon père de famille histoire d’arriver à 0 en fin de mois et pas en négatif. Le problème est que les promotions successives étaient surnuméraires par rapport aux numéros disponibles pour l’année en question. Les universités ont donc grattés dans le stock de numéros des années suivantes pour satisfaire tous les diplômés. C’est là que ça coince ! En 2014, on a déjà pris 513 numéros qui étaient normalement dévolus aux années 2015, 2016, 2017 et 2018. Voilà donc les universités à la moitié du mois, et craignant que le gouvernement ne leur file pas une petite dringuelle supplémentaire, elles se mettent à la diète ! Ce qui très concrètement va priver dès cette année 300 étudiants de master 4 de leur numéro INAMI, et risque de priver 2000 autres étudiants de ce numéro jusqu’en 2018 !

Pourquoi l’arrêt du lissage aujourd’hui ? Et pas hier ou demain ?

D’après les doyens, c’est la situation politique actuelle qui l’impose. En fin de législature précédente, le PS encore au pouvoir au fédéral semblait enclin à régler le problème quand il se poserait. Mais depuis les élections précédentes, nous entrons dans une nouvelle législature, avec un nouveau gouvernement et des partis différents à convaincre. Seul le MR représente la partie francophone, et quand on sait que le blocage vient essentiellement des partis flamands, on peut s’inquiéter du sort des étudiants médecins et dentistes de la Fédération Wallonie-Bruxelles. Les doyens, préférant se protéger d’avoir à assumer une promotion complète sans numéros dans 2 ans, ont donc décidé (et leur décision est ferme et ne changera pas sans signal contraire du politique), de dès maintenant se conformer strictement à la loi. Ils ne donneront donc plus que les numéros disponibles pour chaque année, auxquels ils devront retrancher à chacune des promotions les 513 numéros déjà dépensés en trop, divisés par 4 (puisqu’il reste 4 ans). C’est-à-dire 128 numéros par an, à peu près.

On peut évidemment se questionner sur cette stratégie, libre à chacun de la juger comme bon lui semble. Cette décision a en tout cas eu le mérite de faire se réveiller les étudiants et de mettre dès maintenant une certaine pression sur le gouvernement fédéral qui a, lui seul, les clés en mains pour résoudre le problème.

Quid des numéros INAMI « 000 »?

C’est un statut de médecin un peu particulier à l’INAMI. Depuis un tout récent Arrêté Royal, l’INAMI reconnait 3 différentes catégories de médecins. Il s’agit des médecins spécialistes, des médecins généralistes et des médecins uniquement diplômés mais sans formation complémentaire, ils sont donc titulaire d’un numéro INAMI « 000».

Avant cet Arrêté Royal, ces jeunes diplômés recevaient à titre provisoire un numéro INAMI se terminant par « 000 ». Il permettait au jeune médecin n’ayant pas encore commencé sa formation complémentaire de pouvoir prescrire certains médicaments (pas tous), certains actes techniques (pas tous), et pouvoir participer à une opération chirurgicale. En fait pas grand-chose… Mais grâce à cela il pouvait par exemple bosser un mois dans un service hospitalier (urgence, chirurgie,…) en tant que médecin avant de commencer son assistanat.

L’Arrêté Royal du 23 aout 2014 octroie un peu plus de possibilités à ce « 000 ». Il peut désormais notamment faire des consultations… Quel problème cela pose-t-il ?

Premièrement, peu d’entre nous ne sauraient se satisfaire d’être des sous-médecins, grandement limités dans nos options thérapeutiques et manquant une partie essentielle de notre formation, l’assistanat.

De plus, c’est un coup grave porté à l’ensemble du monde des soins de santé en Belgique. Imaginons, les 2000 étudiants privés d’un véritable numéro INAMI, quelles seront leurs perspectives? Une petite partie arrivera à partir à l’étranger, une autre petite partie trouvera une place dans une discipline non curative (recherche, assurance, médecine scolaire, médecine du travail,…). La grande majorité d’entre eux n’auront pas d’autres choix que de pratiquer en tant que «000».  Voilà donc la porte grande ouverte vers le renforcement d’une médecine à deux vitesses dans notre pays. Des médecins moins formés, moins chers et limités dans leurs possibilités thérapeutiques vers lesquels se tourneront les catégories sociales les moins informées et les plus précaires. Il est déjà rare qu’un patient sache qu’un médecin généraliste est en fait quelqu’un qui doit faire 2 ou 3 années supplémentaires après sa médecine pour acquérir le titre de généraliste. Comment un patient pourra comprendre à l’avenir qu’il existe des médecins généralistes et des médecins « 000 ». Quelle place le «000 » trouvera-t-il dans la structure de soins actuelle ? C’est parfaitement contre-productif à l’heure où le nouveau gouvernement fédéral annonce vouloir rationnaliser l’accès aux soins et remettre le généraliste au centre du jeu.

Tous les étudiants, potentiels-futurs «000 », et tous les futurs patients doivent ensemble se battre contre ce statut aberrant !

Quelles revendications étudiantes ?

Depuis de nombreuses années, les étudiants, les universités, les praticiens réclament un cadastre de l’offre médicale en Belgique. Tout le monde sait actuellement qu’il y a une pénurie. Néanmoins celle-ci n’a toujours pas été enregistrée par le ministère qui ne prend toujours pas le temps ou n’a pas la réelle volonté de mettre en place ce cadastre. Comment avoir une politique intelligente et objective de planification de l’offre médicale sans avoir aucun chiffre fiable pour savoir combien sont les médecins en équivalents temps-plein qui pratiquent dans notre pays. Les étudiants demandent donc un cadastre, tant de la médecine générale que de la médecine spécialisée au plus vite ! Ce cadastre, des aveux même du ministère pourrait être disponible en 2-3 mois, il est urgent de le faire.

L’injustice qui est prête de s’abattre sur les étudiants de master 4 et sur les cohortes qui les suivent jusqu’en 2018 ne peut être ignorée. Compte-tenu de cette pénurie,  compte-tenu de l’aspect illogique du « numerus clausus » alors que nous sommes dans l’UE, compte-tenu de l’argent dépensé par les pouvoirs publics pour former tous ces futurs médecins, il est essentiel d’ouvrir les quotas et d’assurer un numéro INAMI pour tout étudiant actuellement en formation. Cela passera-t-il par un second lissage portant sur un nombre d’année supplémentaire ? Ou par une suppression pure et simple du « numerus clausus » ? Il faudra se concerter pour penser à la stratégie la plus adéquate.

Il faut aussi répondre à un problème plus structurel de places de stages dans les hôpitaux. Dans ce cadre, et à court terme, il faut que le ministère de la santé réponde aux attentes des hôpitaux qui sont pour beaucoup au bord de la banqueroute. Un refinancement dans les soins de santé pour assurer plus de maitres de stages et plus de places d’assistants est plus que nécessaire. Dans l’accord de gouvernement, il est notamment stipulé que la double cohorte de 2018 devrait servir à combler les disciplines en pénurie. C’est très bien, mais comment y arriver s’ils ne décident pas dès maintenant de créer plus de places pour former plus d’assistants qui arriveront en masse dans 4 ans ?

Sélection à l’entrée ?

Faut-il dès maintenant se battre pour une sélection à l’entrée ? C’est une question complexe, trop facilement caricaturée de part et d’autre.

A l’heure actuelle, et sans cadastre, il serait illogique d’envoyer un double message à l’opinion et aux politiques. On ne peut pas en même temps réclamer un cadastre pour démontrer la pénurie et insister de l’autre côté pour l’instauration d’une sélection qui pourrait potentiellement renforcer cette même pénurie. D’autre part, et comme expliqué précédemment, en 2008 les étudiants et les doyens avaient milité pour la suppression de cette injustice de la sélection qui refusait des gens en 2ème année alors qu’ils avaient brillamment réussi leur 1ère. Comment ne pas passer pour des girouettes revendiquant uniquement nos intérêts immédiats si on se mettait à manifester devant le cabinet de J-C Marcourt pour l’instauration d’une sélection ?

On ne pourra envisager de le faire que si le cadastre à venir nous montre qu’il est  nécessaire de sélectionner les étudiants, certainement pas avant car on aurait l’air incohérent.

Ensuite, et là le débat sur une sélection a nettement plus de sens, c’est de dire qu’il faut sélectionner si on veut assurer une qualité de formation suffisante. Il est en effet difficile, à l’heure actuelle, aussi bien en dentisterie qu’en médecine, de continuer à former de bons médecins et dentistes alors que les infrastructures sont dépassées. Dans ce cadre, quelle est la bonne question à se poser ?

Ne serait-ce pas plutôt la communauté française qui n’investit plus suffisamment dans l’enseignement supérieur ? N’est-ce pas ce principe de financement par enveloppe fermée qui empêche les universités de prendre à bras le corps leur responsabilité de former le nombre suffisant de médecins et de dentistes pour demain ?

Le débat sur la sélection à l’entrée n’est pas qu’un débat étudiant, c’est un véritable débat de société. Et ce n’est certainement pas un débat auxquels seuls des étudiants ayant déjà passé l’écueil du premier bac doivent réfléchir et prendre part. Notre avis n’est en effet plus tout à fait objectif : de quel droit un étudiant de master peut imposer un examen qu’il n’a pas passé à une génération future ? Nous devrons avoir notre mot à dire dans ce débat (en mettant en avant la qualité de notre enseignement) mais nous ne pouvons pas l’avoir seul, sous peine d’être ridiculisé par n’importe quel acteur extérieur.

Finalement, il faut remettre l’église au milieu du village. On entend beaucoup dire, notamment de la part de notre doyen actuel, que c’est la faute à des positions dogmatiques de la FEF ou de l’AGL si l’examen d’entrée n’est pas remis sur le tapis. C’est faux ! Certes, à l’heure actuelle, aussi bien la FEF que l’AGL, ainsi que l’essentielle des organisations étudiantes et des jeunesses politiques de tous bords sont opposés à une sélection à l’entrée des études universitaires. Toutes ces positions ne sont pas immuables ! Il suffit à n’importe quel étudiant ou groupe d’étudiants de venir à un conseil AGL, de proposer un groupe de travail sur le sujet, puis de proposer un vote au même conseil pour faire changer la position. Idem à la FEF, qui n’est finalement que la somme des conseils étudiants qu’elle représente et qui n’attend qu’à lancer un débat serein sur le sujet.

En conclusion de cette question sur la sélection à l’entrée, il faut donc comprendre que personne n’est contre l’ouverture d’un débat ! Si Action INAMI ne lance pas ce débat à l’heure actuelle, c’est pour avoir un message univoque à propos de la pénurie et pour ne pas diviser les étudiants dans une période aussi tendue et cruciale que celle-ci. Le débat sur l’examen d’entrée sera un long débat difficile, et si jamais il aboutit sur une décision d’instaurer une sélection, il faudra encore convaincre les partis au pouvoir de la FWB qui y sont pour l’instant opposés… Ce ne sera pas une sinécure ! Donc, un débat : OUI et nous devrons l’avoir mais attendons que l’émotion redescende pour que ce débat soit riche en arguments pertinents de la part des « pros » et des « antis ».

Pourrons-nous discuter avec les flamands sans instaurer cette sélection au préalable ? OUI ! Et c’est d’ailleurs crucial. Car si on attend une bien hypothétique sélection, on aura déjà sacrifié au minimum une à 2 cohortes. Les arguments de la pénurie sont plus que compréhensibles pour l’opinion publique flamande, et c’est celui-là que nous devons leur faire entendre dans l’immédiat. Dites à l’électeur flamand qui a voté N-VA aux dernières élections qu’il sera soignée par un médecin roumain au détriment de l’étudiant francophone (et flamand, puisqu’ils auront aussi un problème de dépassement de quotas dans les prochaines années), il en aura les poils hérissés. Surtout si on lui rappelle que c’est en partie grâce à ses impôts, au travers des transferts de la Flandre vers la Wallonie, que le médecin francophone a été formé pour rien…

Quelles actions et quand ?

La situation peut paraitre pessimiste, et en effet nous sommes au pied du mur. Mais alors que faire ? Devrons-nous encore retourner dans la rue ? Devrons-nous passez à des actions plus spectaculaires pour que l’opinion publique entende et soutienne nos revendications ? Irons-nous en justice pour contester les quotas (je peux déjà répondre OUI) ? Comment sensibiliser au mieux un maximum de personnes, dont la communauté flamande ? Comment rester cohérent et ne pas nous éparpiller?

Toutes ces questions, ce seront à nous tous, étudiants, d’y répondre. L’objectif d’Action INAMI est d’être le plus possible à l’écoute de tous les étudiants concernés. Une Assemblée générale sera organisée très bientôt sur notre campus. Lors de celle-ci, chacun pourra s’il le souhaite, donner son avis sur la direction que doivent prendre nos futures actions et nos revendications. Celles-ci seront mises en commun avec celles de toutes les autres facultés de la FWB. Nous sommes en étroite collaboration avec les autres universités et nous nous efforçons de renforcer ces collaborations pour que nous allions tous dans la même direction. Nous allons devoir travailler vite mais sans précipitation inutile qui déforcerait nos actions et les rendrait peu visibles.

L’heure est désormais à la diffusion massive de notre problème, à la sensibilisation du monde politique, médiatique et de l’opinion publique. Nous allons devoir, TOUS ENSEMBLE, nous mobiliser comme rarement les étudiants en médecine et dentisterie se seront mobilisés. Nous pouvons encore faire entendre raison au gouvernement fédéral (Pour rappel, le slogan du MR aux dernières élections était : C’EST L’HEURE DU BON SENS)! Il faut avoir foi en nos forces qui unies et solidaires créeront un mouvement puissant qui ne s’arrêtera que lorsque nous serons tous diplômés et titulaires d’un véritable numéro INAMI, pour pouvoir soigner une population belge vieillissante qui n’attend que nous !

Elias Boutaher, membre d’Action Inami